中国の基本医療保険の重要な補充として、商業保険はどのように参加すべきですか?価格はどう決めますか。
「現段階では、『商業健康保険薬品、診療項目と医用消耗品目録』(以下「商保目録」という)を完成したばかりです。段階的な調査研究の仕事は、先進国の経験の総括、カタログ機能の位置づけとトレンドの研究判断などを含む。次のステップは、各商保機構の間で共通認識を結集し、各地の衛健委員会、医療保険局などの部門とのコミュニケーションの中でより大きな支持を得る必要がある。薬品の最終的な使用、支払いは病院にあるため、専門的な評価と着地の流れは少なくない」と話した。「商保目録」の制定活動の全過程の参加者、商業健康保険業界の専門家邵暁軍博士は第一財経の取材を受けた際、明らかにした。
中国の「第14次5カ年計画」は「多層医療保険制度体系の健全化」の目標を明確にした。昨年の両会の間、全国政協委員で中国社会科学院世界社会保障研究センターの鄭秉文主任は「商保目録」に関する提案を提出した。彼は、多層医療保険システムを構築し、客観的に社会保障と商保の深い融合を要求し、患者の「消費者主権」を尊重するとともに、医療関係者の科学的必要に応じた診療の積極性を引き出す必要があると述べた。
鄭秉文氏は第一財経の取材に対し、「商保目録」は中国の多層医療保険システムの中で重要な接続作用を発揮しており、基本医療保険、商業医療保険の間をリストで接続している。同時に、帯量購入後、革新薬や医療機器が病院でうまくいかないという問題もある程度解決した。
革新薬を優先的に組み入れる
鄭秉文氏が上述の提案を提出した後、中国保険業界協会が先頭に立ち、2021年5月17日に「商業健康保険目録の標準制定と長期発展」の課題をスタートさせた。 China Life Insurance Company Limited(601628) など18の保険機関と複数の薬品と科学技術コンサルティング企業が課題グループに参加している。
鄭秉文氏は、多層医療保険システムの融合発展の突破口として、「商保目録」は主に薬品の革新、医療用消耗品と治療方式の革新に対して、消費者の基本医療保険システム外の医療需要の好みを満たすべきだと強調した。
実際、各地で広く推進されている普恵保険(すなわち恵民保)の大部分は、基本医療保険目録外の特薬をカバーしている。不完全な統計によると、すでにオンラインになっている126種類の普恵保険製品のうち、99種類が特薬保障を提供し、8割近くを占めている。このうち、普恵保険がカバーする特薬の数は15~25種類が多く、特薬適応症は肝癌、肺癌、乳癌、発性骨髄腫などに集中している。
対外経済貿易大学健康保険と衛生経済学研究センターの于保栄副主任は記者に、普恵保険が保障した特薬の多くは抗腫瘍薬であり、少数は珍しい病気用薬であると伝えた。
「特薬は主に高価で、重大な疾病の治療に用いられ、治療効果が確実であるなどの特徴があり、普恵保険加入者は特薬目録の形式で特薬保障責任範囲を限定し、リスク開放を管理している」。于保栄氏によると、不足点は商保機構が高値特薬の組み入れや賠償率の設定をより保守的にし、「既往症は賠償できない」という規定を設定し、保険加入者の獲得感が強くないことだという。
「『商保目録』の制定は、革新薬、治療法などを取り入れ、庶民が必要とする特薬だけではない」。邵暁軍氏によると、現在、多くの商業健康保険種は賠償過程で薬の選択、賠償範囲、賠償条件などの定義がまだはっきりしていない。
「創新薬については、CAR-T薬を例にとると、これは腫瘍患者が第一線での薬の効果が明らかによくない場合の選択であり、CAR-T薬には一定の臨床指導があるにもかかわらず、上記の商業健康保険種に組み込まれるとは限らない。これは『商保目録』がこのような創新薬を組み込む必要がある」。邵暁軍は言った。
邵暁軍氏はまた、保険は現在の「約束」であるべきで、加入者が購入した健康保険と基本医療保険には明らかな違いがあり、何ができるか、何ができないかは明確にしなければならないと述べた。
それは医療保険の補充の「商保目録」として、原則的にすべての基本医療保険以外の革新的な薬物、治療法を組み入れるべきではないか。
邵暁軍は、いくつかの臨床効果がよくなく、価格が特に高価で、健康保険製品の価格設定に重大な影響を与える以外、一般的に革新薬、治療法は「商保目録」に組み入れなければならないと説明した。「健康保険製品の保険料の多少は、この薬の臨床での使用率(つまり、どれだけの患者が使用するか)にかかっている。そのため、薬物の面では、いくつかのPD-1薬物、2世代と3世代のモノクローナル抗体薬物、細胞免疫薬物を組み込むことを考えています。器械とサービスの面では、歯科インプラント、骨科関節、ダビンチ手術30024などの基本的な医療保険外でも、臨床需要の大きい治療法を組み込むことを考えています。」
「商保目録」の下の商業健康保険種についてどのように価格を設定するか、邵暁軍氏は「『商保目録』があれば、各種の商業健康保険製品は具体的な革新薬、治療法に基づいて価格を決めることができる。次の段階で病院と深くコミュニケーションする必要があるのは、従来の商保機構が疾病発生率を通じて価格を決めるが、その後、薬物、治療法の使用率によって価格を決める必要があり、このような計算方式がより正確になるからだ」と述べた。
基本医療保険、商業医療保険はどのように有効に接続します
鄭秉文が最初に提出した案によると、「商保目録」の範囲を確定した後、「商保目録」に基づいて動的調整メカニズム、企業申告と脱退メカニズムを構築する。その後、「商保目録」に組み込まれた製品は基本医療保険帯量調達方式に比べてネット帯量調達を実行することができ、病院は基本医療保険目録の同等な待遇に従って配備と使用しなければならない。最後に、社会保障と商保の情報共有を徐々に実施し、ワンストップ決済の実現を推進する。
このため、邵暁軍氏は、「商保目録」は基本医療保険目録と同じように動的に調整しなければならない。例えば、毎年国が最新の基本医療保険目録を発表した後、「商保目録」の革新薬、治療法などを更新しなければならない。「この『商保目録』は、予防、健康診断、後続の医療健康管理などの第2の健康市場(第1の健康市場は基本的な医療保険部分)でより大きな役割を果たすことを望んでいます。」
鄭秉文氏は記者に、商業保険の観点から言えば、一方で、「商保目録」は保険加入者の多様化、一定の経済能力の需要を反映しなければならないと話した。一方、「商保目録」の制定は百万医療保険、恵民保険などの商業健康保険種に統一的な参考根拠を提供することができる。これにより、特薬、革新薬、治療法をより広範な人々に普及させることができ、恵民保険のより普遍的な道を開くことができる。
医療保険専門家によると、「商保目録」は革新薬、器械の患者端での「及ぶ可能性」に助力を提供し、これらの企業のために市場をさらに開くと考えている。
「病院は薬物、医療機器の購入を完了した上で、革新薬、機器を棚に上げることができる。基本医療保険、商業医療保険をよりよくつなぐと、患者が将来選択できる余地が広く、多層医療保障の需要を満たしている」。鄭秉文氏は、革新薬、器械企業の持続的な研究開発の積極性を保証したと述べた。
「多層医療保障制度体系を健全化する国家戦略の下で、基本医療保険、商業医療保険間の相互作用はより高いレベルのつながりである。重要性は、将来基本医療保険目録に組み入れる可能性のある革新、最先端の薬物、器械または生物製剤を事前に商業医療保険の範疇に入り、商保機構を通じて価格発見メカニズムを提供し、将来の基本医療保険の参入にデータの参考を提供することである。」価値医療顧問専門家委員会の梁嘉琳事務総長は記者に話した。
