ここ数年、商業健康保険は人身保険の中で最も明るい色であることは間違いない。しかし、長年の発展を経ても、医療費支出に占める割合は依然として低い。
マッキンゼーがこのほど発表した「奮運正当時：中国商業健康保険の挑戦と破局」（以下「報告」という）のデータによると、過去10年間、中国商業健康保険料収入の年平均複合成長率は33%に達し、生命保険、財政保険など他の保険種の2~3倍の伸び率となった。
しかし、今日に至るまで、商業健康保険が負担する保障は、全国の医療総費用支出の中で非常に限られている。報告データを見ると、2020年の中国商業健康保険の賠償金は直接医療支出の約5%を占めている。商業健康保険が住民の医療負担を効果的に軽減しておらず、その潜在的な市場空間は極めて広いことがわかる。
チャンスは3つの挑戦に伴う
報告データによりますと、2020年の中国の直接医療支出は約4兆3000億元で、そのうち医療保険支出は2兆1000億元、個人支出は2兆元で、商業健康保険の賠償はわずか0.2兆元（直接医療支出の約5%）だったということです。
具体的には、2兆2000億元の非医療保険支出のうち、商業保険の賠償支出の割合はわずか10%（約2200億元）に達し、中青年層の重病類の賠償に集中している。商業健康保険は軽疾病、慢性病及び高齢者層に対する保障が明らかに不足し、その賠償支出は非医療保険支出の7%程度（補充型医療保険及びハイエンド医療保険を主とする）にすぎず、疾病カバーには巨大な市場空白が存在する。
市場関係者は一般的に考えているが、人口の高齢化が加速するにつれて、住民の医療健康需要は日増しに旺盛になり、中国商業健康保険は歴史的な発展のチャンスと戦略的な窓口期を迎えている。しかし一方で、健康保険市場の発展は依然として多くの挑戦に直面している。
マッキンゼー氏は、これらの課題は主に3つの方面に集中していると考えている。まず、中国の1人当たりの医療健康支出は相対的に低く、医療支出は長尾の分布を呈していることに加え、基本医療保険の清算範囲に対する限定的な認識が不足しているため、住民の商業保険に対する観念意識と需要はまだ広く形成されていない。
次に、経営時間が短く、データの蓄積が不足していると同時に、中国の医療サービス供給端の発展が不十分であるなどの問題に制限されているため、現在、保険会社は医療サービスシステムとの深い融合、リスクの階層化と管理制御、顧客の需要を正確に捉えるなどの核心能力が普遍的に不足しており、有効な製品を持続的に発売することが難しく、市場の需要を効果的に引き出すことができなかった。
また、現在主流の健康保険製品には「健康を守る人は、非標準体を保証しない」、「短期を保証し、長期を保証しない」、「医療保険内を保証し、医療保険外を保証しない」などの需給ミスマッチ現象が存在している。
具体的には、人々を保障する面では、現在の健康保険市場の主流製品を見ると、恵民保、団険の性質を持つ企業が医療保険などの少数の製品を補充するほか、多くの製品は既往症がなく、65歳以下の健康集団が保険に加入したり、初めて保険に加入したりすることを許可しており、最も医療保障を必要とする人々は商業保険製品の選択に非常に限られている。マッキンゼーの報告データによると、高齢者や病気を持つ人々の医療支出の割合は60%に達しているが、適用される商業保険製品には限界があるため、このような人々が貢献する商業保険料の割合は5%程度にすぎない。
保障範囲の面では、主流の商業健康保険製品の中で、一部の百万医療、ハイエンド医療、恵民保険及び少量の特薬保険、専病保険だけが医療保険外医薬品を支払うことができるが、これらの保険種の全体的な保険料は比較的に小さい。
保障期間の面では、現在、商業医療保険（重病保険を含まない）は1年間の製品を主とすることが多い。マッキンゼー報告によりますと、中国の長期医療保険は現在も初歩的な発展段階にあり、5年以上の継続保険を保証する百万医療保険を中心に、2020年の保険料規模はわずか約30億元で、百万医療保険の全体シェアの約5%を占め、商業医療保険の全体市場シェアのわずか1%程度を占めているということです。
それ以外にも、商業保険会社の公立病院への影響力や費用抑制能力には限界がある、医療健康データの基礎は依然として比較的に弱く、統合された構造化データプラットフォームなどの医療システムの現状も商業健康保険の発展に一定の挑戦を構成している。
ブレークには下位コンピテンシーを構築する必要があります
これらの挑戦に直面して、危険企業はどのように破局するべきですか？
マッキンゼーは報告書の中で3つの破局の道をリストアップした：医療保険の融合、保険企業の深く参加して医療健康システムに溶け込み、良質な医療健康サービスを導入し、「製品+サービス」を組み合わせ拳として顧客を引き付ける、科学技術の賦能は、最先端の科学技術を保険バリューチェーンの各段階に応用し、例えば、先端がビッグデータに基づくユーザーラベルシステム、スマート保険製品の推薦などの技術を用いて健康保険顧客の需要を深く掘り起こし、後端が高精度リスク認識、スマート賠償請求核賠償などの技術を利用して二核リスクを低減し、賠償請求処理の効率を高める、多方面協力して、政府が奨励するルートを流量の入り口として、低コスト、高効率で新しい顧客を獲得して、そして新しい顧客に対して2次開発を行います。同時に各方面と協力して医療データを蓄積することにより、ユーザーの階層化と管理、リスク認識と管理を強化する。
しかし、マッキンゼー氏は同時に、健康保険市場の苦境と挑戦に直面して、中国商業健康保険会社はどの破局の道を選択しても、一連の核心的な底辺能力を確立し、市場の飛躍の窓口をしっかりと押さえ、市場の発展の先を奪うべきだと考えている。
まず、危険企業は核心診療の一環をめぐって、患者の健康旅程に沿って事前、事中、事後に横方向に延び、系統的に専門疾病管理の全旅程能力を確立する必要がある。同時に、医療サービスの核心チェーンに沿って、縦方向にサービスシステムを開通させ、後端の医療サービスの支払いから前へ延び、有効な医療機関のネットワークと管理を構築することによって、主動的、深度的に医療サービスの意思決定と供給に参与し、影響を与え、患者の体験、医療効果を保証するだけでなく、医療コストを制御しなければならない。これも現在、大手保険企業が建設に努力している能力である。業界関係者は、配置の過程で、医療資源の獲得、専門チームの建設、基礎データプラットフォームの構築は一足飛びではなく、長期的かつ大量の継続的な投入が必要だと考えている。
このほか、マッキンゼー氏は、保険企業は既往の医療データと健康行為に基づいて、リスクグループの階層化と管理を正確に行い、差別化保険製品の設計、正確な照合・カバー、価格設定を形成し、カスタマイズ化健康管理方案を発表する必要があると考えている。また、顧客層を精確にした上で、さらに細分化された客層（高齢者層、亜健康リスク層など）の医療健康サービスに対する差別化需要を把握し、製品設計販売の全プロセスを再構築し、エンドツーエンドのユーザー体験をアップグレードする。
